
<?php

$attributes = array('id'       => 'formulario',

	                'name'     => 'formulario',

					'method'   => 'post',

					'onsubmit' => 'return validarFormulario()');

	echo form_open('/chequeo/camillero/admTerceroPaciente_',$attributes);

?>

<h1 class="tituloppal">Lista de Chequeo</h1>

<h2 class="subtitulo">Camillero</h2>

<center>

<table width="100%" class="tabla_form">

<tr><th colspan="2">Datos generales</th></tr>

  <tr>

    <td width="40%" class="campo">Primer apellido:</td>

    <td width="60%">

<?=form_input(array('name' => 'primer_apellido',

					'id'=> 'primer_apellido',

					'class'=>"fValidate['alphanumtilde']",

					'maxlength'   => '20',

					'size'=> '20'))?></td>

  </tr>

  <tr>

    <td class="campo">Segundo apellido:</td>

    <td>

<?=form_input(array('name' => 'segundo_apellido',

					'id'=> 'segundo_apellido',

					'maxlength'   => '20','size'=> '20',

					'class'=>"fValidate['alphanumtilde']",

					'value' => ' '))?>	

	</td>

  </tr>

  <tr>

    <td class="campo">Primer nombre:</td>

    <td>

<?=form_input(array('name' => 'primer_nombre',

					'id'=> 'primer_nombre',

					'maxlength'   => '20',

					'size'=> '20',

					'class'=>"fValidate['alphanumtilde']"))?></td>

  </tr>

  <tr>

    <td class="campo">Segundo nombre:</td>

    <td>

<?=form_input(array('name' => 'segundo_nombre',

					'id'=> 'segundo_nombre',

					'maxlength'   => '20',

					'size'=> '20',

					'class'=>"fValidate['alphanumtilde']",

					'value' => ' '))?>

    </td>

  </tr>

   

 

  <tr>

    <td class="campo">Número de documento:</td>

    <td><?=form_input(array('name' => 'numero_documento',

							'id'=> 'numero_documento',

							'maxlength'   => '20',

							'size'=> '20',

							'value' => $n_d,

							'class'=>"fValidate['nit']"))?></td>

  </tr>

  <tr>
  <td colspan="2">
 

<table width="98%" class="tabla_form">
<tr><th colspan="5">Valoración del test mini mental</th></tr>
<tr>
  <td class="campo_centro" width="10%">consecutivo</td>
<td class="campo_centro" width="60%">Procedimiento</td>
<td class="campo_centro" width="5%">SI</td>
<td class="campo_centro" width="5%">NO</td>
<td class="campo_centro" width="20%">Observaciones</td>

</tr>
<?php 
foreach($listado as $d)
	{
?>
<tr><td class="campo_centro"> <?=$d['id']?></td>
<td style="text-align:left; font-style:italic"><?=$d['descripcion']?></td>
<td class="campo_centro"><input name="res<?=$d['id']?>" id="res<?=$d['id']?>" type="radio" value="SI"  /> </td>
<td class="campo_centro"><input name="res<?=$d['id']?>" id="res<?=$d['id']?>" type="radio" value="NO"  /></td>
<td>
<?=form_textarea(array('name' => 'obs'.$d['id'],
								'id'=> 'obs'.$d['id'],
								'rows' => '2',
								'class'=>"fValidate['required']",
								'cols'=> '20'))?>
</td>

</tr>
<?php } ?>

</tr>                              
</table>
  </td>
  
  </tr>

  <tr><td colspan="2" align="center">

  <?

$data = array(	'name' => 'bv',

				'id' => 'bv',

				'onclick' => 'regresar()',

				'value' => 'Volver',

				'type' =>'button');

echo form_input($data);

?>

&nbsp;

<?=form_submit('boton', 'Guardar')?>

  </td></tr>

</table>

<?=form_close();?>

</center>